一、文件背景与立法目的

1. 政策导向
   响应国家医保基金监管“全覆盖、零容忍”要求，落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《刑法》及相关司法解释，强化对医保骗保行为的刑事打击。

2. 社会意义
   医保基金是民生保障底线，骗保行为侵蚀公共资源，文件旨在通过法律手段维护基金安全，保障群众就医权益。

二、重点打击的骗保犯罪行为

1. 主体范围

   • 定点医疗机构：虚构诊疗、挂床住院、过度医疗等。

   • 参保人员：冒用他人医保卡、伪造票据报销等。

   • 中介组织：职业化骗保团伙、非法倒卖医保药品等。

2. 典型罪名

   • 诈骗罪（《刑法》第266条）

   • 合同诈骗罪（如医保服务协议违约）

   • 非法经营罪（倒卖医保药品）

   • 贪污或职务侵占（医疗机构内部人员涉案）

三、严惩措施与司法实践要点

1. 量刑从严

   • 明确骗保金额“数额较大”“数额巨大”标准，可能参照诈骗罪标准（如5000元、10万元为门槛）。

   • 对主犯、惯犯、组织者从重处罚，并追缴违法所得。

2. 行刑衔接

   • 行政机关移送刑事案件标准细化，避免“以罚代刑”。

   • 医保局与公安、检察、法院的数据共享与协作机制。

3. 典型案例指引

   • 可能列举“假病人”“假病情”“假票据”等高发案例，统一裁判尺度。

四、律所建议与风险防范

1. 对医疗机构

   • 完善内部审核制度，避免“被动涉案”。

   • 关注医保服务协议合规性，防范合同漏洞。

2. 对参保人

   • 警示冒用、代刷等“小额骗保”也可能构成犯罪。

3. 维权与举报

   • 鼓励依法举报（国家医保局举报渠道），保护举报人权益。

五、延伸法律依据

• 《社会保险法》第87-94条（骗保法律责任）

• 《最高人民法院关于医保骗保刑事案件适用法律问题的解释》（如有最新司法解释）